エジャイモ(一般名 スチムリマブ)は承認条件に基づき、流通制限を行っております。

ご処方にあたっては添付文書をよくご確認くださいますようお願い申し上げます。

警告・禁忌(一部抜粋)

1.警告

1. 1本剤は古典的補体経路を阻害するため、髄膜炎菌、肺炎球菌、インフルエンザ菌等の莢膜形成細菌による重篤な感染症を発症することがあり、特に髄膜炎菌感染症は急激に重症化し、死亡に至るおそれもあるため、以下の点に十分注意すること。[5.、9.1.1、9.1.2、11.1.1、11.1.2 参照]

1. 1. 1本剤の投与に際しては、髄膜炎菌等による感染症の初期徴候(発熱、頭痛、項部硬直等)に注意して観察を十分に行い、髄膜炎菌等の感染症が疑われた場合には、直ちに診察し、抗菌剤の投与等の適切な処置を行うこと。

1. 1. 2原則、本剤投与前に髄膜炎菌及び肺炎球菌に対するワクチンを接種すること。必要に応じてワクチンの追加接種を考慮すること。

1. 1. 3髄膜炎菌感染症は致命的な経過をたどることがあるので、緊急時に十分に措置できる医療施設及び医師のもとで、あるいは髄膜炎菌感染症の診断及び治療が可能な医療施設との連携下で投与すること。

1. 1. 4髄膜炎菌等の感染症のリスクについて患者に説明し、感染症の初期徴候を確実に理解させ、感染症に関連する症状が発現した場合には、主治医に連絡するよう患者に注意を与えること。

1. 2本剤は、寒冷凝集素症に十分な知識を持つ医師のもとで、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること。また、本剤投与開始に先立ち、本剤は疾病を完治させる薬剤ではないことを含め、本剤の有効性及び危険性を患者又はその家族に十分説明し、同意を得てから投与すること。[5.参照]

2.禁忌(次の患者には投与しないこと)

2. 1髄膜炎菌感染症に罹患している患者[症状を悪化させるおそれがある]

2. 2本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者

以下のいずれかの方法にて確認書に担当医のサインを頂き、ご提出いただく必要がございます。

  • 患者様お一人につき一通必要です

  • 患者様同意書やワクチン接種証明書のご提出不要です

  • 卸様への発注書およびこちらの確認書が確認出来次第、出荷解除をさせて頂きますのでご理解頂けますようお願い申し上げます。

なお取り扱い卸は以下になります。
株式会社モロオ、東北アルフレッサ株式会社、明祥株式会社、アルフレッサ株式会社、ティーエスアルフレッサ株式会社、四国アルフレッサ株式会社、株式会社アステム、藤村薬品株式会社、株式会社ダイコー沖縄

FAXまたはメールの場合

確認事項のチェック、対象患者様の情報の入力(イニシャル・年齢・生年月日)、主治医の先生のサインを頂いた後、FAXもしくはメールにてお送りください。

なお取得いたしましたFAX番号やメールアドレスの情報に関しましてはこちらの流通関連の確認以外の目的では使用いたしません。

送付先
サノフィ カスタマーサポートセンター

 FAX番号050-3737-1590

 メールアドレスCADJP@sanofi.com
確認後、担当MRよりご連絡させていただきます。

  • FAX番号はお間違えないようご送付ください。

  • メールでのご送付の場合は、確認書をスキャンしていただき、PDFや画像などで書面の内容が確認できるようにして添付にてお送りください。

医師確認書(FAXまたはメール送付用)

電子サインの場合

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  • ① 以下の納品希望連絡ボタンを押すとoutlookメールが立ち上がります。個人情報取得にご同意の上、先生のお名前、勤務先名をご記載頂いてから送信ボタンを押してください。
  • ② 後日、弊社の電子サインシステム(Adobe Sign)より確認書をメールアドレスにお送りし、電子サイン(Adobe Sign)をいただきます。
  • ③ 確認事項のチェック、対象患者様の情報の入力(イニシャル・年齢・生年月日)、主治医の先生の電子サインを頂きます。必ず主治医の先生からのご連絡をお願い申し上げます。
  • ※確認後、担当MRよりご連絡させていただきます。
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エジャイモ®投与にあたっての同意書

ご提出は不要ですが、よろしければこちらの同意書をご活用ください。
(内容は同じですが、医療機関保管用・患者様保管用があります。)

MAT-JP-2200604-2.0-06/2022
2022年6月作成

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