新実（司会）： 本日は、喘息の長期管理と残存する症状への対応をテーマとして議論させて頂きます。喘息は非発作時においても気道に慢性炎症が存在しており、ここに感染やアレルゲン・たばこ・冷気などの刺激が加わることで症状の悪化が起きます。こうした増悪の状況下では、気道炎症の悪化や平滑筋収縮による気道狭窄などが生じ、咳嗽・喀痰・喘鳴・呼吸困難といった症状が出現します。喘息予防・管理ガイドラインでは、現在の症状をコントロールするのみならず、将来的なリスクとして呼吸機能の経年低下、喘息死、治療薬の副作用を回避することも重要であると指摘されており^1）、それらの目標達成のためには患者の症状を十分把握し、適切に治療をステップアップすることが肝要です。そこで今回は、喘息の症状を一つ一つ取り上げて、背景となる病態も含めて詳しく議論したいと思います。はじめに、山口先生から咳嗽について解説を頂きます。

山口：咳嗽は、その持続期間に基づき急性（3週以内）・遷延性（3～8週以内）・慢性（8週以上）に分類されます^2）。急性咳嗽としてはウイルスなどの感染症が大半を占めるのに対し、慢性咳嗽では感染症の割合は減少し、気管支喘息や咳喘息、アトピー咳嗽など様々な疾患が原因となります。新実先生らが示されている慢性咳嗽の診断フローチャート^3）では、まず病歴と聴診に基づき喘鳴の有無を確認するとともに、胸部X線画像で器質的疾患（肺炎・肺がん・間質性肺炎など）を鑑別するよう勧告されています。ここでX線異常がなく喘鳴がある場合には気管支喘息の可能性が大きくなります。一方、喘鳴が無い場合には様々な疾患の鑑別が必要となり、病歴、検査所見、治療的診断によって明らかにしていきます。例えば、呼気中一酸化窒素（FeNO）が高値であり、短時間作用型β2 刺激薬（SABA）が有効な場合には咳喘息である可能性が考えられ、これは慢性咳嗽の要因としては最も多い疾患です。他にもアトピー咳嗽、胃食道逆流症（GERD）、副鼻腔気管支症候群（SBS）、感染後咳嗽、慢性閉塞性肺疾患（COPD）などが鑑別の候補に挙がります。GERDは消化器疾患であるものの高頻度に咳嗽を伴い、咳喘息やアトピー咳嗽、SBSとの合併も少なくありません。

新実：咳嗽は喘息の長期管理において残存することの多い症状の一つであると思われますが、いかがでしょうか。

山口：喘息治療を継続していてもコントロールし切れず残存する症状としては、咳嗽と喀痰が重要となります。一昨年報告された国内の成人喘息患者を対象とした縦断研究ACQUIRE-2では、専門医が1年以上治療を継続している20歳以上の喘息患者1,175例を調査した結果、日中及び夜間の症状がおよそ半数の患者に残存しており、咳嗽は約40～45%の患者で、喀痰は約57%の患者に認められました^4）（図1）。吸入ステロイド（ICS）等で喘鳴や胸部絞扼感が改善しつつも、咳嗽や喀痰が残存する症例では治療のステップアップを考慮すべきであると思います。

新実：咳嗽と気道リモデリングの関連については、いかがでしょうか。

山口：2011年に報告されたデータからは、気管支収縮とリモデリングの関係が示されています^5）（図2）。喘息患者に吸入誘発試験を行ったところ、アレルゲンを吸入した群のみならず、メタコリンを吸入した群においても気道リモデリングを示す所見が認められました。メタコリンは炎症を起こさず気道収縮のみを誘導しますので、炎症がなくても、繰り返される気道収縮によってリモデリングが誘導されることが示唆されました。喘息や咳喘息において咳嗽が発生するということは気道が収縮することを意味し、咳そのものの機械的刺激によるリモデリング惹起も知られているので、咳嗽症状をおさえることは、気道リモデリング防止の観点からも重要であると言えると思います。