原田（司会）：本日は、鼻症状を合併する喘息患者の治療について議論させて頂きます。後半では上気道・下気道に共通の病態であるType2炎症を考慮した治療選択についても議論を展開したいと思います。はじめに、我が国における重症喘息の実態について大島先生から解説頂きます。

大島：厚生労働省の人口動態統計によりますと、我が国における喘息死は年々減少しているのですが、その減少速度は2010年頃から鈍化しています^{1, 2）}。喘息死に関するもう一つの問題点は、直前に中等症であったケースが約3割、軽症であったケースも1割弱含まれていることです^2）。その要因としてこれらのケースに対する治療不足が考えられますが、一部では喘息コントロール状態の評価が不適切、すなわち過小評価となっていたケースが含まれていた可能性も考えられます。一方、重症例は十分に治療されているのかと申しますと、この点にも問題があり、国内の成人喘息患者992例を対象とした調査研究（ACQUIRE-2研究）では、ステップ3～4の患者の約9割がコントロール不十分もしくは不良であることが報告されています（ステップ3：不十分74.4%、不良5.6%、ステップ4：不十分76.1%、不良12.9%）^3）。私たちは東京・多摩地域の医療機関における患者10,771例を対象に、2002年～2006年の5年間における救急外来の受診頻度について検討しましたが、その中で明らかになった事実の一つは、喘息の重症度に関する患者と主治医の意識が乖離しており、主治医が重症度を過小評価しているケースで緊急受診頻度が増加することでした^4）。私たち医師は喘息のコントロール状態を適切に評価するとともに、患者の訴えをしっかり受け止めることも重要であると考えています。

原田：喘息関連症状を顕在化させるための工夫についてご意見を頂きます。

伊藤：国内の喘息患者788例を対象としたインターネット調査では、「直近3ヵ月間で喘息症状が出ましたか」という純粋想起型の質問に対して約46%が「症状なし」と回答しましたが、具体的な症状や状況などの手がかりとなる情報を含む助成想起型の質問をすると、前の質問で「症状なし」であった患者の約70%が「症状あり」と回答を変更したことが報告されています^5）。つまり、いつ、どのような症状があったのかと、より具体的に問いかけることが重要です。私自身は、とくに夜間の症状の有無を評価できるように心がけており、「朝、起きたときに喘息を感じるようなことはありますか」「夜ちゃんと眠れていますか」と時間帯を含めた質問を投げかけるようにしています。

大島：確かに、「調子はどうですか」とだけ聞くと現在の状況についてのみ答える患者が少なくありませんので、前回受診からどの時期のことか、1日の中のどの時間帯かなど、具体的に質問することが重要ですね。

原田：その点に加えて、患者が症状の日内変動や季節変動に慣れていると、例えば梅雨時に悪化してもそれを特別なことと捉えないために医師に伝えないことがありますので注意が必要ですね。今回のテーマでもある鼻炎・副鼻腔炎の合併を見逃さない工夫についてはいかがでしょうか。

杉原：患者が「痰が絡む」と言う場合には、下気道からの喀痰ではなく後鼻漏の可能性も考えられます。例えば喘息治療をステップアップしているにもかかわらず痰が絡むと訴える場合には鼻炎・副鼻腔炎をチェックすべきでしょう。慢性の鼻炎の場合、患者自身は鼻が悪いと自覚していないことも多いので、注意深く医師が診る必要があります。

大島：患者自身が症状に慣れてしまって訴えてこないことは私も多々経験しますが、普段の会話を通じて隠れている症状を拾い上げていくことが重要だと思います。また症状を正しく把握するため、ツールを活用するのも一つの手段です（図1）。この「ぜんそく症状チェッカー」は、喘息の各症状に加えて、発作治療薬使用の有無、鼻関連症状の有無も確認でき、裏面には実際に匂いを感じるか否かを簡易にチェックできる機能も付いていますので、忙しい外来の時間の中で効率よく症状をチェックすることができます。

原田：簡易ながらも網羅的に症状が記載されており、患者自身が喘息の症状と思っていない症状にも気づける機会になりますので、大いに活用して頂きたいですね。